瓜蒌薤白三方是张仲景治疗胸痹的3张名方，包括瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。现代方剂学教材及临床多认为瓜蒌薤白三方是治疗胸痹痰证的常用方剂。笔者在研读《金匮要略》过程中，认为张仲景应用瓜蒌薤白三方原意，并非专为胸痹之痰治而设，而重在通阳宣痹，在此提出鄙见以就正于同道。
秦汉至晋并无后世独立意义的病理概念之“痰”。《金匮要略》成书的年代，多以“淡”代“痰”，“痰饮”当作“淡饮”，“淡”主要形容水流动状貌，更遑论明确提出“痰”这一概念。瓜蒌、薤白作为瓜蒌薤白三方中核心药物组合，其应用并不符合张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。痰饮形成多由于阳气虚弱或受遏，阳气对水谷推动无力所致。温药正如赵以德注解说：“痰饮由水停也，得温则行。况水从气乎，温药能发越阳气，开腠理，通水道也”，可谓从本虚的角度治疗痰饮。对于“温药和之”的“温”字，秦伯未解释说：“善治痰饮者，首先当使痰饮不生或少生，此其一。对于已成之饮邪，用温药使人体阳气得以振奋，三焦得以通利，大气得转，水精四布，五经并行，痰饮自然得消，饮不复聚，则病证自愈。此其二”。此“温”，应指温热类药物：一是性味辛温者，可发越阳气，且能散能行，开腠理，通水道；二是性味苦温者，可燥脾土，助阳以胜湿；三是性味甘温者，可补脾、肾，以治本虚。但瓜蒌在《神农本草经》记载如下：“味苦，寒。主治消渴，身热，烦满，大热，补虚，安中，续绝伤”。在汉代瓜蒌为苦寒之品而非温药，并且无祛痰饮之说。薤白在《神农本草经》中提及：“味辛温。主金创，创败，轻身不饥耐老，生平泽”。虽为辛温之品，但多认为薤白功效偏重辛散温通，善散阴寒之凝滞，行胸阳之壅结，功效偏于通阳散结而治痹。二味主药与张仲景的“当以温药和之”治疗痰饮总原则似乎并不一致。
另外一个易被人忽视的证据是瓜蒌薤白三方若为治痰饮的方剂，至少应在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》等专论治疗痰饮的章节中有所提及。
瓜蒌薤白三方原意重在通阳宣痹，那么，张仲景制瓜蒌薤白三方的本意何在?考察胸痹心痛病机为“阳微阴弦”“阴乘阳位”，“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。如《医门法律》所云：“胸痹总因阳虚，故阴乘得之”。《诸病源候论》亦说：“寒气客于五脏六腑因虚而发，上冲胸间，则为胸痹”，均阐明胸痹发病关键为胸阳素虚，阴邪乘胸阳所致。其上焦阳虚，阴邪上逆，乘虚而居于阳位，闭塞清旷之区，阳气不通，气机阻滞。而“心痹者脉不通”，不通则痛，互为因果，则发胸痹心痛，证属虚中挟实，本虚标实。故其治疗原则如喻嘉言说：“胸痹有微甚不同者，微者但通其上焦之阳，甚者少驱下焦厥逆之阴”。通阳可以宣痹，宣痹即可通阳，故以宣痹通阳为其治疗大法。
因此，笔者推测，瓜蒌薤白三方按照张仲景原意并非专为胸痹之痰治而设。仅以瓜蒌薤白白酒汤为例，方中瓜萎苦寒滑润，开胸行气；以温通滑利，通阳行气止痛之薤白为辅，且驱逐寒浊之邪使之下行，亦遵“心伤宜食薤”之经旨；再借白酒性温辛散善通，行气活血，助药上行之力，以加强薤白行气通阳的作用，全方共奏通阳宣痹、宽胸散结之功，对于阳气不通、阴邪为胜的胸痹，均可以此方加减应用。
那为什么后代医家以及当代临床均认为瓜蒌薤白三方为治疗冠心病痰证的专方?从以上“痰”及“痰证”演变的历史源流可以看出，痰及相关的饮的概念经历了由模糊不清走向逐渐清晰的过程，痰逐渐从“饮”分离。历史发展潮流过程中中医学也在不断向前发展，一方面是学界对“痰”及其相关的概念的认识不断细化，另外一方面是对瓜蒌等药物药味药性的认识不断深化，经过长期的临证实践和理论思考，瓜蒌薤白三方逐渐成为现代临床治疗胸痹痰证的重要方剂。
作者：许伟明，男，主治医师，医学博士。擅长治疗：冠心病、中风、血管性痴呆、高血压等心脑血管疾病;痛经、月经不调等妇科疾病;糖尿病、痛风等内分泌失调疾病，失眠、焦虑、抑郁等情志病。出诊时间：星期六上午；出诊地点：北京广安中医门诊部。温馨提示：本文仅作学术交流使用。文中所涉及到各类药方、验方、针法、穴位等，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！新浪微博：中医翟志光抖音号：zyzzg信中医学中医用中医爱中医
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